Gannawarra Shire Council

Step 2

What is your waist measurement OR clothing size?

Range	1	2	3
Clothing Size	10 — 12	14 — 16	18+
Waist (cm)	Less than 88cm	88cm - 100cm	More than 100cm

Clothing Size	Range
10 — 12	1
14 — 16	2
18+	3
Waist (cm)	Range
Less than 88cm	1
88cm - 100cm	2
More than 100cm	3

Range	1	2	3
Waist (cm)	Less than 80cm	80 — 90cm	More than 90cm

Waist (cm)	Range
Less than 80cm	1
80 — 90cm	2
More than 90cm	3

Range	1	2	3
Clothing Size	S — M	L — XL	XXL+
Waist (cm)	Less than 102cm	102cm — 110cm	More than 110cm

Clothing Size	Range
S — M	1
L — XL	2
XXL+	3
Waist (cm)	Range
Less than 102cm	1
102cm — 110cm	2
More than 110cm	3

Range	1	2	3
Waist (cm)	Less than 90cm	90 — 100cm	More than 100cm

Waist (cm)	Range
Less than 90cm	1
90 — 100cm	2
More than 100cm	3

Range 1

Range 2

Range 3

Step 3

Have you been diagnosed with one or more of the following?

None of the below Heart disease or stroke (e.g. heart attack, arrythmia, angina, heart failure) Gestational Diabetes Chronic kidney disease High blood pressure Prediabetes Polycystic ovarian syndrome High cholesterol

Your score is 0

You may be eligible for the FREE Life! program.

or call our team on 13 74 75

You are eligible for the Life! flex program.

or call our team on 13 74 75

Sorry, you are not eligible for the Life! program.

Please visit the Health Hub for other healthy living programs and helpful resources.

Life! helps you to exercise more, eat healthier and manage stress.

Get access to dietitians and exercise physiologists.

Tailored support over 7 sessions.

Learn how to set goals and stick to them.

Life! helps you to exercise more, eat healthier and manage stress.

Book two free sessions with a health coach.

Receive health tips via SMS and engage in online Q&A.

Flexible learning with Life! Online, at your own pace.

Submit your details and we will get back to you shortly.

First name

Last name

Email

Mobile Phone

Postcode

How did you first hear about us?

I give my consent for Diabetes Victoria staff from the Life! program to contact me regarding the Life! program and for any personal information collected to be used for necessary Life! program administrative operations.

步骤2

您的腰围是多少? Please note the ‘Range’ value that corresponds to your waist size from the table for your gender. Then select the applicable range option from below.
Hint: Measure your waist below the ribs while standing (usually around the belly button). If you don’t have a tape measure refer to the clothing sizes in the table.

范围	1	2	3
腰围(厘米)	小于 80 厘米	80至90厘米	超过 90 厘米

腰围(厘米)	范围
小于 80 厘米	1
80至90厘米	2
超过 90 厘米	3

范围	1	2	3
腰围(厘米)	小于 80 厘米	80至90厘米	超过 90 厘米

腰围(厘米)	范围
小于 80 厘米	1
80至90厘米	2
超过 90 厘米	3

范围	1	2	3
腰围(厘米)	小于 90 厘米	90至100厘米	超过 100 厘米

腰围(厘米)	范围
小于 90 厘米	1
90至100厘米	2
超过 100 厘米	3

范围	1	2	3
腰围(厘米)	小于 90 厘米	90至100厘米	超过 100 厘米

腰围(厘米)	范围
小于 90 厘米	1
90至100厘米	2
超过 100 厘米	3

范围 1

范围 2

范围 3

第3步

您是否被诊断出患有以下一种或多种疾病？

无下列情况心脏病或中风（如心脏病发作、心律失常、心绞痛、心力衰竭）妊娠期糖尿病慢性肾病高血压糖尿病前期多囊卵巢综合征高胆固醇

您的分数是

0

您的风险等级为

低级

0 - 5

低级
6 - 11

中级
12 +

高级

您可能有资格参加Life!计划

抱歉，您没有符合参加 Life! 计划的要求

或者致电 13 74 75 与我们联系

低级

大约每 14 人中就有 1 人会在 5 年内患上糖尿病.
中级

大约每 7 人中就有 1 人会在 5 年内患上糖尿病.
高级

大约每 3 人中就有 1 人会在五年内患上糖尿病.

Life! 已帮助超过 75000 名维多利亚州居民改善饮食习惯、身体活动和压力管理.

或者致电13 74 75与我们联系。如果您需要口译员, 请拨打131 450并向他们提供我们的电话号码13 74 75。

请提交您的详细资料, 我们将很快与您联系.

名

姓

电话

邮政编码

电邮地址

您是如何得知我们的？

您可以用英语交流吗？

是的

不

本人同意 Diabetes Victoria 为 Life! 计划工作的人员就 Life! 计划与我联系, 并收集本人的个人资料, 用于必要的 Life! 计划行政管理操作.

步驟2

您的腰圍是多少？ Please note the ‘Range’ value that corresponds to your waist size from the table for your gender. Then select the applicable range option from below.
Hint: Measure your waist below the ribs while standing (usually around the belly button). If you don’t have a tape measure refer to the clothing sizes in the table.

範圍	1	2	3
腰圍 (釐米)	小於 80 釐米	80 至 90 釐米	超過 90 釐米

腰圍 (釐米)	範圍
小於 80 釐米	1
80 至 90 釐米	2
超過 90 釐米	3

範圍	1	2	3
腰圍 (釐米)	小於 80 釐米	80 至 90 釐米	超過 90 釐米

腰圍 (釐米)	範圍
小於 80 釐米	1
80 至 90 釐米	2
超過 90 釐米	3

範圍	1	2	3
腰圍 (釐米)	小於 90 釐米	90 至 100 釐米	超過 100 釐米

腰圍 (釐米)	範圍
小於 90 釐米	1
90 至 100 釐米	2
超過 100 釐米	3

範圍	1	2	3
腰圍 (釐米)	小於 90 釐米	90 至 100 釐米	超過 100 釐米

腰圍 (釐米)	範圍
小於 90 釐米	1
90 至 100 釐米	2
超過 100 釐米	3

範圍 1

範圍 2

範圍 3

第3步

您是否被診斷出患有以下一種或多種疾病？

無下列情況心臟病或中風（如心臟病髮作、心律失常、心絞痛、心力衰竭）妊娠期糖尿病慢性腎病高血壓糖尿病前期多囊卵巢綜合徵高膽固醇

您的分數是

0

您的風險等級

為低級

0 至 5

為低級
6 至 11

為中級
12 +

為高級

您可能合資格參加Life!計畫。

抱歉，您沒有符合參與 Life! 計劃的要求

或者致電 13 74 75 聯絡我們

低級：大約每 14 人中就有 1 人會在 5 年內患上糖尿病
中級：大約每 7 人中就有 1 人會在 5 年內患上糖尿病。
高級：大約每 3 人中就有 1 人會在五年內患上糖尿病。

“Life!計畫”已幫助超過 75000 名維多利亞州居民改善飲食習慣、身體活動和壓力管理。

或者致電13 74 75與我們聯繫。如果您需要口譯員, 請撥打131 450並向他們提供我們的電話號碼13 74 75。

請提交您的詳細資料, 我們將很快聯絡您。

名

姓

電話

郵遞區號

電郵地址

您是如何得知我們的？

您可以用英語交流嗎？

是的

不

本人同意 Diabetes Victoria 為“Life!計畫” 工作的人員就“Life!計畫”與我聯繫, 並收集本人的個人資料, 用於必要的 “Life!計畫”行政管理操作。

الخطوة ٢

ما هو قياس خصرك؟

تصنيف	1	2	3
حجم الملابس	10 — 12	14 — 16	18+
الخصر (سم)	أقل من 88 سم	88-100سم	أكثر من 100 سم

حجم الملابس	تصنيف
10 — 12	1
14 — 16	2
18+	3
الخصر (سم)	تصنيف
أقل من 88 سم	1
88-100سم	2
أكثر من 100 سم	3

تصنيف	1	2	3
الخصر (سم)	أقل من 80 سم	90-80 سم	أكثر من 90 سم

الخصر (سم)	تصنيف
أقل من 80 سم	1
90-80 سم	2
أكثر من 90 سم	3

تصنيف	1	2	3
حجم الملابس	S, M	L, XL	XXL+
الخصر (سم)	أقل من 102 سم	102 سم - 110 سم	أكثر من 110 سم

حجم الملابس	تصنيف
S, M	1
L, XL	2
XXL+	3
الخصر (سم)	تصنيف
أقل من 102 سم	1
102 سم - 110 سم	2
أكثر من 110 سم	3

تصنيف	1	2	3
الخصر (سم)	أقلىمنىى90ىمسى	ىمس100-ى90	أكثر من 100 سم

الخصر (سم)	تصنيف
أقلىمنىى90ىمسى	1
ىمس100-ى90	2
أكثر من 100 سم	3

1 فينصالت

2 فينصالت

3 فينصالت

الخطوه 3

هل تمّ تشخيص إصابتك بواحدة أو أكثر مما يلي؟

ولا واحدة مما يلي مرض القلب أو السكتة الدماغية (على سبيل المثال النوبة القلبية، عدم انتظام دقات القلب، الذبحة الصدرية، قصور القلب) سكري الحمل فشل كلوي مزمن ضغط دم مرتفع مقدمات السكري متلازمة المبيض المتعدد الكيسات كولسترول مرتفع

نتيجتك هي

0

ومستوى الخطر عندك

منخفض

0 - 5

منخفض
6 - 11

متوسط
12 +

مرتفع

قد تكون مؤهلاً لبرنامج الحياة(Life! Program)

عذرا, انت لست مؤهلا لبرنامج الحياة(Life! Program)

أو اتصل بفريقنا على 75 74 13

سيصاب شخص 1 من كل 14 بمرض السكري في غضون 5 سنوات
سيصاب شخص 1 من كل 7 بمرض السكري في غضون 5 سنوات
سيصاب شخص 1 من كل 14 بمرض السكري في غضون 5 سنوات

لقد ساعد برنامج Life! أكثر من 75 000 من سكان ولاية فيكتوريا على تحسين عاداتهم الغذائية والنشاط البدني وإدارة التوتر.

أو اتصل بفريقنا على 75 74 13

أرسل تفاصيلك وسنعاود الاتصال بك قريباً.

الاسم الأول

اسم العائلة

الهاتف

(Postcode) شفرة البريد

البريد الإلكتروني

كيف سمعت عنا؟

هل تشعر بالراحة عند التحدث باللغة الإنجليزية؟

نعم

لا

أعطي موافقتي لموظفيDiabetes Victoria من برنامج Life! للاتصال بي بخصوص برنامج Life! وأي معلومات شخصية تمّ جمعها لاستخدامها عند الضرورة في الإجراءات الإدارية لبرنامجLife!.

Bước 2

Số đo vòng eo của quý vị là bao nhiêu?

Phạm vi	1	2	3
Kích cỡ quần áo	10 — 12	14 — 16	18+
Vòng eo (cm)	Dưới 88cm	88 - 100cm	Hơn 100cm

Kích cỡ quần áo	Phạm vi
10 — 12	1
14 — 16	2
18+	3
Vòng eo (cm)	Phạm vi
Dưới 88cm	1
88 - 100cm	2
Hơn 100cm	3

Phạm vi	1	2	3
Vòng eo (cm)	Dưới 80cm	80 - 90cm	Hơn 90cm

Vòng eo (cm)	Phạm vi
Dưới 80cm	1
80 - 90cm	2
Hơn 90cm	3

Phạm vi	1	2	3
Kích cỡ quần áo	S, M	L, XL	XXL+
Vòng eo (cm)	Dưới 102cm	102cm - 110cm	Hơn 110cm

Kích cỡ quần áo	Phạm vi
S, M	1
L, XL	2
XXL+	3
Vòng eo (cm)	Phạm vi
Dưới 102cm	1
102cm - 110cm	2
Hơn 110cm	3

Phạm vi	1	2	3
Vòng eo (cm)	Dưới 90cm	90cm - 100cm	Hơn 100cm

Vòng eo (cm)	Phạm vi
Dưới 90cm	1
90cm - 100cm	2
Hơn 100cm	3

Phạm vi 1

Phạm vi 2

Phạm vi 3

Bước 3

Bạn đã từng được chẩn đoán mắc một hoặc nhiều bệnh sau đây không?

Không bệnh nào dưới đây Bệnh tim hoặc đột quỵ (ví dụ như nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp tim, đau thắt ngực, suy tim) Tiểu đường thai kỳ Bệnh thận mãn tính Huyết áp cao Tiền tiểu đường Hội chứng buồng trứng đa nang Cholesterol cao

Số điểm của quý vị là

0

và mức độ nguy cơ của quý vị

Thấp

0 - 5

Thấp
6 - 11

Trung bình
12 +

Cao

Quý vị có thể hội đủ điều kiện tham gia Chương trình Life! Program.

Xin lỗi, quý vị không hội đủ điều kiện để tham gia chương trình Life! Program.

Hoặc gọi cho nhóm của chúng tôi qua số 13 74 75

Khoảng 1 người trong 14 người sẽ bị tiểu đường trong vòng 5 năm.
Cứ 7 người thì có khoảng 1 người bị tiểu đường trong vòng 5 năm.
Khoảng 1 trong 3 người sẽ bị tiểu đường trong vòng 5 năm.

Life! Đã giúp hơn 75 000 người dân Victoria cải thiện thói quen ăn uống, vận động cơ thể và đối phó với tình trạng căng thẳng.

Hoặc gọi cho nhóm của chúng tôi qua số 75 74 13

Xin lỗi, quý vị không hội đủ điều kiện để tham gia chương trình Life!

Hãy gửi chi tiết của quý vị và chúng tôi sẽ liên lạc lại với quý vị sau đó không lâu.

Tên

Họ

Điện thoại

mã bưu điện

Email

Làm sao quý vị biết về chúng tôi?

Bạn có thoải mái nói chuyện bằng Tiếng Anh không?

Có

Không

Tôi đồng ý cho nhân viên của Diabetes Victoria trong chương trình Life! liên lạc với tôi về chương trình Life! và cho phép thu thập mọi thông tin cá nhân để sử dụng cho các công việc hành chính liên quan đến chương trình Life!.

First name

Last name

What gender do you identify as?

Street address

Suburb

State

Postcode

Postal address same as above?

Postal Address

Email

Mobile

Business hours phone

Preferred method of contact

Qualification

Other qualification

Professional Accreditation

General work experience

Group facilitation work experience

Experience working with people from culturally and linguistically diverse backgrounds

Do you speak a language other than English?

Which languages?

Are you interested in delivering the CALD Life! program?

In which language?

Do you have regular access to a computer?

Do you have broadband internet connection?

Name of organisation

Is the organisation an existing Life! provider?

Comments

Organisation Name

Building Name

Street address

Suburb

State

Postcode

Postal address same as above?

Postal Address

ABN

How would you best describe your provider organisation?

First Name

Last Name

Phone

Mobile

Email

Position

Fax

Manager contact details same as above?

First name

Last Name

Phone

Mobile

Email

Is there an appropriate space at your organisation or do you have access to an appropriate venue within the community for you to deliver the Life! course (i.e. private space for 8-15 people, chairs, computer/laptop and projector/screen)?

What referral pathways or networking opportunities are available to you in order to receive eligible participants for your Life! courses?

Which area/s would your organisation be interested in delivering the Life! course?

Will each facilitator be responsible for entry of participant data assigned to them; or will there be staff (i.e. administration/reception) responsible for this?

Is there an appropriate space at your organisation or do you have access to an appropriate venue within the community for you to deliver the Life! course (i.e. private space for 8-15 people, chairs, computer/laptop and projector/screen)?

Do you have Professional Indemnity Insurance coverage for at least $1,000,000 for any one claim and will this continue to be maintained for at least two years after the End Date* stated in the PSA?

* End Date will be the 30th June each year.

What is the name of the company you have Public Liability Insurance with?

Do you have Professional Indemnity Insurance coverage for at least $1,000,000 for any one claim and will this continue to be maintained for at least two years after the End Date* stated in the PSA?

* End Date will be the 30th June each year.

What is the name of the company you have Professional Indemnity Insurance with?

Is this organisation registered for GST?

Facilitator/s name (Life! trained facilitator/s or health professional/s to attend Life! facilitator training)

First name

Last name

What gender do you identify as?

Street address

Suburb

State

Postcode

Postal address same as above?

Postal Address

Email

Mobile

Business hours phone

Preferred method of contact

Qualification

Other qualification

Professional Accreditation

Certification of the Health Change Australia model trainings:

Certification of Motivational Interviewing:

Provider Insurance Details

Do you have Professional Indemnity Insurance coverage for at least $1,000,000 for any one claim and will this continue to be maintained for at least two years after the End Date* stated in the PSA?

* End Date will be the 30th June each year.

What is the name of the company you have Public Liability Insurance with?

Do you have Professional Indemnity Insurance coverage for at least $1,000,000 for any one claim and will this continue to be maintained for at least two years after the End Date* stated in the PSA?

* End Date will be the 30th June each year.

What is the name of the company you have Professional Indemnity Insurance with?

Description

Address

Phone

Email

Check your eligibilty in only 2 minutes

What is your waist measurement OR clothing size?

Your score is 0

You may be eligible for the FREE Life! program.

or call our team on 13 74 75

You are eligible for the Life! flex program.

or call our team on 13 74 75

Sorry, you are not eligible for the Life! program.

Please visit the Health Hub for other healthy living programs and helpful resources.

Life! helps you to exercise more, eat healthier and manage stress.

Life! helps you to exercise more, eat healthier and manage stress.

您可能有资格参加Life!计划

抱歉，您没有符合参加 Life! 计划的要求

或者致电 13 74 75 与我们联系

低级

中级

高级

或者致电13 74 75与我们联系。如果您需要口译员, 请拨打131 450并向他们提供我们的电话号码13 74 75。

您可能合資格參加Life!計畫。

抱歉，您沒有符合參與 Life! 計劃的要求

或者致電 13 74 75 聯絡我們

或者致電13 74 75與我們聯繫。如果您需要口譯員, 請撥打131 450並向他們提供我們的電話號碼13 74 75。

ما هو قياس خصرك؟

قد تكون مؤهلاً لبرنامج الحياة(Life! Program)

عذرا, انت لست مؤهلا لبرنامج الحياة(Life! Program)

أو اتصل بفريقنا على 75 74 13

أو اتصل بفريقنا على 75 74 13

Số đo vòng eo của quý vị là bao nhiêu?

Quý vị có thể hội đủ điều kiện tham gia Chương trình Life! Program.

Xin lỗi, quý vị không hội đủ điều kiện để tham gia chương trình Life! Program.

Hoặc gọi cho nhóm của chúng tôi qua số 13 74 75

Hoặc gọi cho nhóm của chúng tôi qua số 75 74 13

Xin lỗi, quý vị không hội đủ điều kiện để tham gia chương trình Life!

Gannawarra Shire Council

Description

Address

Phone

Email

Check your eligibilty in only 2 minutes

Request a Community Session

Let's get started

What is your waist measurement OR clothing size?

Life! helps you to exercise more, eat healthier and manage stress.

Life! helps you to exercise more, eat healthier and manage stress.

You're only one step away

Submit your details and we will get back to you shortly.

让我们开始吧，看看我是否合资格

您可能有资格参加Life!计划

抱歉，您没有符合参加 Life! 计划的要求

或者致电 13 74 75 与我们联系

低级

中级

高级

或者致电13 74 75与我们联系。 如果您需要口译员, 请拨打131 450并向他们提供我们的电话号码13 74 75。

还有一步就大功告成了

请提交您的详细资料, 我们将很快与您联系.

讓我們開始吧，看看我是否合資格

您可能合資格參加Life!計畫。

抱歉，您沒有符合參與 Life! 計劃的要求

或者致電 13 74 75 聯絡我們

或者致電13 74 75與我們聯繫。如果您需要口譯員, 請撥打131 450並向他們提供我們的電話號碼13 74 75。

還有一步就大功告成了

請提交您的詳細資料, 我們將很快聯絡您。

دعنا نبدأ ونتحقّق من أهليتي

ما هو قياس خصرك؟

قد تكون مؤهلاً لبرنامج الحياة(Life! Program)

عذرا, انت لست مؤهلا لبرنامج الحياة(Life! Program)

أو اتصل بفريقنا على 75 74 13

أو اتصل بفريقنا على 75 74 13

أنت على بُعد خطوة واحدة فقط

أرسل تفاصيلك وسنعاود الاتصال بك قريباً.

Hãy bắt đầu và kiểm tra tiêu chuẩn hội đủ điều kiện của tôi

Số đo vòng eo của quý vị là bao nhiêu?

Quý vị có thể hội đủ điều kiện tham gia Chương trình Life! Program.

Xin lỗi, quý vị không hội đủ điều kiện để tham gia chương trình Life! Program.

Hoặc gọi cho nhóm của chúng tôi qua số 13 74 75

Hoặc gọi cho nhóm của chúng tôi qua số 75 74 13

Xin lỗi, quý vị không hội đủ điều kiện để tham gia chương trình Life!

Quý vị chỉ còn một bước nữa thôi

Hãy gửi chi tiết của quý vị và chúng tôi sẽ liên lạc lại với quý vị sau đó không lâu.

Deliver the Life! Program

Become a Life! Program Provider

Organisation Details

Main Contact Details

Manager Contact Details

Life! Program Management

Provider Insurance Details

GST Registration

Become A Life! Tele-Health Coach

Provider Insurance Details

Request a Workplace Session

或者致电13 74 75与我们联系。如果您需要口译员, 请拨打131 450并向他们提供我们的电话号码13 74 75。